DRGS 基本原理與作用。疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。(資料來源:衛健委發布《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》)醫保應用DRG付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。通過DRG付費,醫保基金不超支,使用效率更加高效,對醫療機構和醫保患者的管理更加精準;醫院方面診療行為更加規范,醫療支出得到合理補償,醫療技術得到充分發展;患者方面享受高質量的醫療服務,減輕疾病經濟負擔,同時結算方式也更加便捷。
事前控制,主要依靠臨床路徑。這是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,是一個有關臨床治療的綜合模式。實施臨床路徑對于促進醫療質量的持續改進,減少醫療過程的隨意性,降低醫療風險,減少醫療費用有重要意義。
DRGs系統需要與醫療機構內部 HIS 系統、病案系統、收費系統和醫保結算系統互聯互通,且可根據需要開發用于同 DRG 分組器進行數據交互的接口。另一方面,上文提到DRGs分組需要HIS系統、醫保系統的多維度數據,相關系統的功能、數據維度逐步全面,將提升DRGs分組的顆粒度,使得應用效果進一步提升。這個角度來看,DRGs分組付費的推廣,將倒推醫院、醫保、相關部門提出更高的信息化建設要求。