近兩年來醫保控費受到資本市場的高度關注，相關公司的市值變大也受益于此。但是醫保控費的模式一直是市場沒有解決的問題，這也是我們將醫保控費作為我們醫療信息化系列開篇報告的重要原因。我們嘗試解決了以下諸多問題：
1、醫保控費的作用是平衡醫療費用與醫療服務之間的關系。醫保控費并不是簡單的控制費用總額，而是要在控制總額的同時合理調配費用結構、刺激醫療服務質量的改善。單靠總額控制的方式僅僅在短期內對費用控制有一定作用，中長期而言DRGs 的作用將愈發關鍵。
2、DRGs 是一種病人分組方式，既可以用于醫院評價，又可作為科學的醫保支付方式。DRGs 將病人進行科學分組，力求同一分組內的病人在醫療資源的消耗上具備一致性。20 世紀70 年代起，衛生資源的緊缺以及醫療費用的高速增長成為全球性問題，美國于1976 年建立了新型的病例組合分類方案DRGs（診斷相關分類系統Diagnosis RelatedGroups System）。DRGs 主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。就其功能而言，DRGs既能用于醫療服務評價和醫療質量管理，又能夠作為醫保支付方式用于醫保控費。
3、醫保付費全球主要有總額控制和DRGs 兩種支付方式。DRGs 是發達國家主流控費方式。醫保機構對醫院的付費方式繁多，總額控制和DRGs 是全球范圍內應用最廣泛的兩種。
（1）從支付時間上講，付費方式分為后付制和預付制，都是總額控制的方式，由于后付制難以對醫院形成監督和正向激勵，預付制正在逐漸成為主流；（2）從具體的單元服務收費方式上講，可以分為按項目付費、按人頭付費、按床日付費、單病種付費和DRGs等。
DRGs 與預付制結合已經成為發達國家主流的醫保控費方式。雖然DRGs 需要高額的投入和長周期的研發，但其對大部分疾病和就診情況實現了有效分類，可以完成有效的醫保控費，因此在諸多國家得到了較好的應用。美國將DRGs 與PPS 相結合形成DRGs-PPS，即醫療保險對醫院醫療補償的預付；英國在此基礎上開發了健康資源分組HRG（HealthResource Groups）；加拿大、法國、澳大利亞、德國等也相繼剛推出了各自的DRGs 制度。
4、中國目前醫保控費以總額控費為主，但DRGs 已經成為政策重點推動的主流技術。目前我國醫保由多頭監管，政策并不統一。我國的三大公立醫療保險——城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療中，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保由人社部主管，新農合則由衛計委主管。這種多頭監管造成了醫保政策的不統一。
目前我國醫保控費以總額控制和按服務項目收費為主，但DRGs 將成為主流方式。現階段全國普遍的情況是混合使用各種支付方式，一般門診費用多采用按實支付，住院費用多采用總額控制下的按住院人次定額付費，按病種付費也占少量比例。目前的醫保制度和付費方式形成了對醫院和醫生的不良激勵，存在藥品價格居高不下等種種弊端。所以要想達成醫保控費目標，必須要進行全面的醫保體系建設，以及推動DRGs 體系的建立。
